Ronco e apneia

Apneia e hipopneia obstrutiva do sono

Cada vez mais se estuda a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono, assunto hoje muito presente na mídia. Para entendê-la, é preciso conhecer alguns conceitos.

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O que é síndrome?

Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas, tudo aquilo que uma pessoa apresenta quando tem algum distúrbio.

O que é ronco?

O ronco é o barulho produzido pela passagem do ar nas vias respiratórias estreitadas.

O que é apneia?

Apneia significa parada respiratória, logo a expressão apneia do sono significa parada respiratória enquanto se dorme.

O apneico tem maior risco de infarto agudo do miocárdio e de acidente vascular cerebral, por isso esse é um problema de saúde pública.

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O que é hipopneia?

Hipopneia significa redução parcial do fluxo respiratório. Enquanto se dorme, há um relaxamento da musculatura e a via respiratória fecha-se parcialmente. Ainda que prejudicada, há uma pequena passagem de ar. Chama-se a isso de hipopneia.

O que é micro despertar e fragmentação do sono?

É o acordar rapidamente. A pessoa que dorme acorda por causa das paradas respiratórias e da redução de oxigênio, contudo esse acordar dura menos que 30 segundos, o que faz com que ela não lembre que isso aconteceu.

A fragmentação do sono, popularmente denominada “sono picado”, ocorre quando alguém acorda várias vezes e não recorda esse fato. O sono fraciona-se e, no dia seguinte, tem-se a impressão de não se haver dormido bem, uma sensação de cansaço.

Papel da faringe

A faringe é um tubo de músculo que, durante o sono, deve manter-se aberta para a respiração ocorrer. Durante a deglutição, a faringe contrai-se e fecha-se para impulsionar o alimento em direção ao esôfago.

Sono não R.E.M.

Durante o sono, que se divide em duas etapas: sono REM e sono não REM, há um relaxamento muscular progressivo, cujo maior nível se encontra no primeiro.

O não REM tem três estágios: N1, N2 e N3. Quanto mais superficial o sono, mais facilmente o indivíduo desperta; quanto mais profundo, mais dificilmente isso ocorre.

Sono R.E.M.

O R.E.M. pode ser tão leve quanto o N1 e tão profundo quanto o N3. Nele verifica-se grande atividade cerebral, enquanto o resto do corpo dorme.

Apneia e ronco

Inicialmente, o fluxo de ar na via respiratória é laminar e silencioso. A partir do momento em que ela se estreita e dificulta a passagem aérea, esse fluxo se torna turbilhonado, o que faz com que ocorra um barulho. Quanto mais contraída estiver a via, maior será esse ruído, clinicamente chamado ronco. Quando a via respiratória se obstrui parcialmente, tem-se a hipopneia e o ronco; quando completamente, manifesta-se a apneia. A parada respiratória associa-se à suspensão do ronco.

O que caracteriza a apneia é a ausência de fluxo: o pulmão, não ventilado, leva à redução de oxigênio no sangue, o que desperta brevemente a pessoa. Nesse momento, há um ganho súbito do tônus muscular, a via respiratória abre-se rapidamente e o indivíduo ronca com intensidade (ronco ressuscitativo), para, em seguida, voltar a adormecer. A repetição desse ciclo acarreta, no dia seguinte, a sensação de não se haver dormido bem.

Dor de cabeça ao acordar e hipertensão arterial

Pessoas que acordam com dor de cabeça podem ser portadoras da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono. A hipertensão arterial, para a qual não se encontra causa específica, também se deve considerar.

Sinais da apneia do sono

O paciente que tem insônia ou apresenta alteração metabólica, pressão alta sem causa específica, impotência sexual, dificuldade para perder peso e para manter equilibradas as taxas de glicemia, colesterol e triglicerídeos e que, durante o sono, ronca, se debate, sua muito, acorda muitas vezes e tem dor de cabeça ao despertar pode ter apneia do sono.

Nas crianças

Enquanto o adulto normalmente se cansa por não dormir bem, a criança agita-se, daí que as hiperativas, não portadoras de problemas neurológicos, têm distúrbio obstrutivo do sono.

Diagnóstico

Se o Índice de Massa Corpórea (IMC) de uma pessoa for igual ou superior a 25, ela tem fator de risco. Além disso, alterações anatômicas, como língua muito grande, própria de algumas doenças, como a Síndrome de Down, ou grandes tonsilas palatinas, antigamente chamadas de amígdalas, ou qualquer fator que ocasione obstrução nasal, como desvio de septo, pólipo nasal, rinite alérgica ou alterações morfológicas, tais como queixo mais curto (micrognatia) ou retrognatia  (queixo pequeno ou mais para trás), déficit de atenção, problemas de aprendizagem, perda de memória e senilidade precoce são elementos que apontam para essa síndrome.

Histórico médico

A história clínica do paciente e a polissonografia (exame do sono) determinam o diagnóstico.

Polissonografia

A polissonografia é o registro de vários parâmetros durante o sono.

Atividade elétrica cerebral

O eletroencefalograma mede a atividade elétrica cerebral, informa se a pessoa dorme e, se sim, em qual fase de sono se encontra. Desse modo, sabe-se com precisão o tempo em que ela dormiu durante o exame.

Movimento dos olhos

O sono R.E.M. caracteriza-se pelo movimento rápido dos olhos. Por meio do eletro-óculos é possível medi-lo e perceber se o paciente tem ou não sono ruim e em qual estágio do sono se encontra.

Uso de sensores

Colocam-se, no nariz e na boca do paciente, sensores que permitem constatar a presença do fluxo aéreo. Põe-se também um microfone preso ao pescoço dele para registrar o ronco. Uma cinta torácica e outra abdominal possibilitam medir o esforço respiratório. Eletrodos na perna identificam se ele faz movimentos específicos de algumas doenças, como a Síndrome das Pernas Inquietas, e movimento periódico dos membros.

Vários pontos registram-se durante o sono, como o coração, pelo eletrocardiograma, e a concentração de oxigênio no sangue.

Todos os registros  não são invasivos, nem causam dor. E assim se consegue descobrir se o paciente tem ou não a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono.

Como tratar

Mudança dos hábitos de vida

Diagnosticado o problema, é preciso tratá-lo, primeiramente por simples mudança de hábitos, como escolher a posição de dormir (a melhor é a de barriga para baixo; a pior, ao contrário), reduzir a ingestão de álcool (principalmente próximo à hora de dormir), evitar alimentos pesados antes de deitar e também o uso de medicamentos de tarja preta, como os benzodiazepínicos, que relaxam a musculatura e, por isso, são contraindicados para quem tem essa síndrome.

Outro fato que facilita o desenvolvimento da apneia é a privação do sono, que provoca cansaço excessivo.

Tratamento medicamentoso

É comum a correlação entre o hipotireoidismo, pelo qual a glândula tireoide funciona de forma desacelerada, e a apneia do sono. Portanto tratar aquela enfermidade com medicamentos auxiliará indiretamente a terapia desta.

Antidepressivos

Os antidepressivos reduzem o sono R.E.M, estágio em que a apneia se manifesta com mais frequência em virtude do maior relaxamento muscular, mas não é um método tão usado por modificar a estrutura normal do sono.

Ao se reduzir uma parte importante do sono para prevenir a doença, perde-se uma função específica daquele sono, importante para a restauração do organismo.

Placas para apneia leve

Há pequenas placas que dentistas podem instalar na boca da pessoa e que tracionam a língua e a mandíbula e impedem a queda da língua e o relaxamento excessivo durante o sono. Para pacientes que apresentam apenas ronco, sem apneia ou com índices bem baixos dela, usá-las já é suficiente.

Tratamento cirúrgico

A principal cirurgia para essa enfermidade é a telegnática, pela qual se puxa a mandíbula e a maxila inferior para a frente. Essa técnica de cirurgia ortognática visa a corrigir problemas de deformidade facial e da apneia obstrutiva do sono.

O paciente usa um aparelho ortodôntico apenas para a realização da cirurgia e as maxilas são fixadas com placas de titânio.

A comparação de imagens dos estados pré e pós-operatório permite observar que a passagem de ar, antes fechada, exibe agora uma abertura bastante satisfatória, porque a impulsão dos maxilares desobstrui as vias aéreas superiores.

Os tratamentos cirúrgicos para esse distúrbio são cobertos pelos planos de saúde e feitos pelo SUS, mas nem uns nem outro oferecem o CPAP nasal, exceto em casos de ação judicial.

Correção do desvio do septo nasal

Há pessoas que têm desvio no septo, parede que divide a cavidade nasal em duas. Se estiver torto ou quebrado, ele provocará obstrução nasal. Corrigi-lo favorece o tratamento da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono.

Remoção das amígdalas

Com relação às amígdalas e adenoides, principalmente em crianças, a maioria dos casos requer tratamento cirúrgico. Para os adultos há uma cirurgia chamada uvulopalatofaringoplastia, em que se retira a amígdala e o excesso do palato, especialmente da úvula (“campainha” ou “sininho”).

Hoje não se faz essa cirurgia como antes porque se observou que, com o tempo, muitos dos pacientes voltavam a roncar e a apresentar apneia do sono. Isso é comum em um pós-operatório tardio, particularmente em pessoas não bem-selecionadas. Já estas, ou seja, as que têm anatomia favorável, podem submeter-se a esse procedimento, mas o recomendável é um médico com experiência nessa área estudar bem cada caso.

CPAP

Por fim, há o tratamento padrão-ouro, direcionado aos casos mais graves de apneia e hipopneia obstrutiva do sono. Trata-se de pacientes com alto índice de massa corporal e circunferência cervical grande, para os quais se aconselha o uso do CPAP nasal, aparelho pequeno e silencioso que se pode ligar à tomada ou ter bateria. Sob pressão positiva, apenas durante o sono, ele puxa o ar do ambiente e libera-o por meio de um tubo conectado a uma máscara pequena firmemente aderida ao nariz.

Como, com esse mecanismo, as vias respiratórias não se fecham em razão de um coxim pneumático (uma espécie de airbag dentro da via respiratória), o sono aprofunda-se, o indivíduo para de roncar e de ter apneia e apresenta melhor qualidade de vida.

A utilização desse artefato também traz significativa melhora no controle da hipertensão arterial, do diabetes mellitus, das dislipidemias (aumento de colesterol e triglicerídeos), além de perda de peso, aprimoramento da concentração, maior potência sexual e faz diminuir o risco de acidentes automobilísticos, domésticos e de trabalho.

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CRM: 70468. Residência médica em Otorrinolaringologia pelo Hospital Universitário Getúlio Vargas (2011-2014). Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Amazonas (2004-2010). Especialização em Fellowship em Cirurgia Otorrinolaringológica pelo Instituto Paranaense de Otorrinolaringologia (2014-2015). Médica Otorrinolaringologista do Hospital Adventista de Manaus (2015-atual). Médica Otorrinolaringologista da Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas (2016-atual). Médica Otorrinolaringologista do Hospital Universitário Getúlio Vargas (2016-atual). Médica da Estratégia de Saúde da Família da Prefeitura Municipal de Iranduba (2010-2011). Médica da Estratégia de Saúde da Família da Prefeitura Municipal de Itacoatiara (2010).