Insuficiência venosa e varizes

Insuficiência venosa crônica

A insuficiência venosa crônica ocorre quando a rede venosa que faz a circulação de retorno para o coração desenvolve algum tipo de debilidade.

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O conceito de varizes em membros inferiores basicamente passa pela insuficiência desse grupo: as varizes são veias dilatadas e que não mantêm o fluxo de sangue na direção habitual, ou seja, o sangue que é levado pelas artérias até os membros inferiores não consegue retornar de maneira adequada por incompetência das veias.

De acordo com a teoria valvar, há incompetência das válvulas em manter esse retorno funcionando, e um aumento da pressão faz com que a estase se desenvolva.

Pela teoria parietal, a fragilidade da parede venosa favorece a dilatação da mesma, o que determina um maior espaçamento entre as válvulas, fazendo pressão em cima das adjacentes.

Quando há dilatação e insuficiência venosa, o refluxo do coração até a virilha, faz pressão sob o sistema venoso profundo.

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Nos membros inferiores o sistema venoso se divide em superficial e profundo. Este compreende todas as veias subfaciais, ou seja, as musculares, as oblíquas e as femorais, até as ilíacas e as cavas.

O complexo entre musculatura, complacência das veias, e a dinâmica de movimento, favorecem, junto de uma estrutura valvar competente, o fluxo venoso. A partir do momento em que há compressão muscular, como o músculo encontra uma fáscia inextensível e osso na perna, ele comprime as veias favorecendo o fluxo sanguíneo.

As válvulas favorecem o fluxo em direção ao coração. Essa dinâmica, uma vez alterada, pode determinar insuficiência venosa profunda, importante no desenvolvimento da insuficiência venosa crônica.

A insuficiência venosa superficial ocorre quando o sistema de ambas as safenas (externa e interna) desenvolve algum grau de insuficiência valvar. O refluxo da veia safena interna é o mais frequente na população.

Um estudo publicado em 1984 demonstra que, 40% da população brasileira já teve, tem ou terá a doença venosa.

A insuficiência da veia safena determina a das veias tributárias, que, uma vez hipertensas, desenvolvem varizes superficiais nas pernas dos pacientes.

Classificação de doenças do sistema venoso

Esse conjunto de doenças, tanto do sistema venoso superficial quanto do venoso profundo, são classificados em seis graus distintos.

O grau 0 é composto por pessoas sem varizes. O 1 por quem tem varizes pequenas, como telangiectasias e reticulares. O 2 quando as varizes são calibrosas. O 3 quando existe edema, resultado da insuficiência do sistema superficial – tanto da safena externa quanto da interna.

O 4 por quem tem doença nas safenas, insuficiência no retorno venoso e alterações como fibroses, que determinam manchas como dermatite ocre ou até lesões pré-ulcerosas. Do grau 4 o paciente passa para o 6, que é quando há desenvolvimento de feridas, que uma vez cicatrizadas determinam o grau 5.

Recomendações para pacientes com varizes sintomáticas

As medidas não-farmacológicas visam afastar o paciente dos fatores de risco para o desenvolvimento da doença venosa.

Quem tem varizes e edema em membros inferiores, deve mantê-los elevados.

Para isso pode-se utilizar um calço de 15cm no pé da cama, assim se o indivíduo virar para um lado ou outro ao dormir, não irá perder o posicionamento correto dos membros inferiores.

Recomenda-se utilizar meias elásticas, que variam para cada patologia.

Para pacientes obesos, recomenda-se perder peso – visto que a obesidade favorece a estase venosa dos membros inferiores.

A prática regular de atividade física auxilia tanto no retorno venoso quanto na compressão venosa pelo mecanismo muscular e na diminuição de peso do paciente.

Classificação dos pacientes

Deve-se classificar o paciente dentro do grupo de 0 a 6 de insuficiência venosa. A partir daí, é possível determinar se ele tem varizes importantes, se tem insuficiência da veia safena, etc. Não adianta administrar diversos tipos de medicações e encaminhá-lo para cirurgia se as medidas não-farmacológicas não foram tomadas.

Para otimizar o tratamento, os pacientes devem repousar e os que forem obesos devem reduzir o próprio peso.

Eficiência de medidas não-farmacológicas

Em um estudo feito ao longo de 2 anos foram acompanhados mais de 1.000 pacientes que queixavam-se de dores venosas e não venosas em membros inferiores.

90% dos pacientes que tinham doença venosa de graus 0 a 2 (que, de acordo com o sistema de classificação de doenças venosas crônicas (CEAP), enquadram-se varizes pequenas, reticulares, sem insuficiência de veias tronculares e outras importantes) não faziam atividade física.

86,2% dos pacientes que começaram a fazer atividades físicas após o início do tratamento melhoraram, ou seja, inicialmente o paciente deve ser assistido pelo médico com medidas não-farmacológicas.

Quando o paciente usa meia elástica, emagrece, e ainda assim continua com dores em membros inferiores e o médico tem a noção de que o problema é venoso, o paciente pode ser sujeito tanto à medidas farmacológicas como à cirúrgicas.

O Eco-Color Doppler é uma ferramenta fundamental no diagnóstico e determinação da classe do CEAP em que o paciente será incluso.

Medidas farmacológicas

Existem diversas classes de flebocinéticos e flebotômicos que auxiliam no retorno venoso e aliviam os sintomas do paciente. São medidas conservadoras, complementares e paliativas.

Tratamento cirúrgico

Dentre as medidas cirúrgicas, há enfoque no tratamento da doença venosa superficial – ou seja, do refluxo da veia safena interna ou da externa e suas tributárias.

Veias perfurantes, que comunicam o sistema venoso superficial com o profundo, e que podem ocasionar refluxo sanguíneo, também são alvos de tratamento cirúrgico.

No caso da safena interna ou da externa, a ligadura da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea, mais a ressecção dos segmentos dilatados, tortuosos e que têm refluxo das veias, é feita por meio de procedimentos com pequenos cortes ou por ablação com radiofrequência e laser.

O tratamento das veias perfurantes é feito por ligadura ou esclerose.

Tratamento cirúrgico de varizes

Pré-operatório da cirurgia

O paciente com insuficiência venosa da safena interna e de algumas perfurantes tem varizes em membros inferiores, principalmente na face medial da perna, por conta de refluxo da veia safena, desde a junção safeno-femoral, e hipertensão das tributárias, envolvendo varizes de grosso calibre na perna.

No preparo pré-operatório, avalia-se exames pré-operatórios e dá-se a liberação de risco cirúrgico. Esse paciente deve ter um exame de Eco-Color Doppler que demonstre a topografia da insuficiência venosa, o calibre da veia, onde há refluxo venoso e o porquê da manutenção das varizes em membros inferiores.

Só o tratamento das veias reticulares – ou seja, as varizes aparentes na perna – sem o da safena, que provoca hipertensão venosa superficial, não é interessante.

Procedimento cirúrgico

No tratamento das varizes de ramos inferiores, quando há refluxo da safena interna, é possível ablar com laser ou com radiofrequência, mas o tratamento mais difundido no Brasil é a fleboextração, que retira a safena interna.

Isso é feito por meio de uma pequena incisão no maléolo, onde se origina a safena interna. É feita a dissecção dessa veia, e, por dentro, ela é cateterizada com um fleboextrator – cabo de aço posicionado dentro do lúmen e passado até a junção safeno-femoral.

Também é feita dissecção da veia safena interna na junção safeno-femoral, onde ela se encontra com a veia femoral. É feita a desconexão da safena interna justa à femoral para evitar refluxo para algum ramo da safena interna. Na safena interna proximal é passado o fleboextrator, que fica como um fio dental, com uma ponta saindo embaixo do pé e outra na altura da virilha.

É feita uma ligadura e, a partir desse momento, é colocado um cabeçote dentro do fleboextrator, a veia safena é puxada e retirada por dentro, com duas pequenas incisões. Todas as reticulares que foram marcadas no pré-operatório são retiradas por meio de mini-incisões, muitas vezes com auxílio de agulhas de crochê esterilizadas, ou micro incisões usando pinças convencionais.

Técnicas de tratamento endovascular

Na década de 90, na cirurgia vascular houve grande avanço na tecnologia e no fornecimento de materiais vinculados ao desenvolvimento da hemodinâmica e aos conhecimentos de cateterismo.

80% dos procedimentos arteriais realizados hoje são com técnicas endovasculares. O paciente que antigamente não podia realizar o tratamento porque tinha alto risco cirúrgico ou porque não tinha condições anatômicas favoráveis, hoje é candidato ao tratamento vascular.

Isso porque foram desenvolvidos procedimentos minimamente invasivos, que trazem bons resultados e são menos agressivos.

Os tratamentos endovasculares mais frequentes são o do aneurisma da aorta abdominal, o das carótidas, estenoses dos membros inferiores e revascularizações complexas dos membros inferiores.

São exemplos de patologias passíveis de tratamento endovascular: insuficiência venosa, varizes, doenças das carótidas, aneurismas periféricos e da aorta abdominal, revascularizações de membros superiores e inferiores, revascularizações viscerais, entre outras.

Técnica endovascular

O aneurisma da aorta abdominal incluiu dentro da técnica endovascular diversos pacientes que antes não eram factíveis de realização desse procedimento, ou seja, quem tinha elevado risco cirúrgico, baixa capacidade pulmonar, coração isquêmico ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

Hoje é possível oferecer a esse grupo de pacientes um tratamento menos invasivo e que tem índice de morbimortalidade em torno de 1,5%. Esses pacientes são tratados por meio de micro incisões em ambas as virilhas, ou muitas vezes percutaneamente (ou seja, sem cortes), com próteses inseridas dentro de cateteres acopladas dentro do aneurisma da aorta abdominal, despressurizando as paredes arteriais e redirecionando o fluxo sanguíneo para as veias ilíacas, com isso a pressão antes exercida sobre as paredes dos vasos sanguíneos age sobre a prótese.

A duração do procedimento varia, e é em média de duas horas. Ele é feito em uma sala de hemodinâmica ou em um centro cirúrgico munido de um arco em C.

A visualização do reparo endovascular da aorta é feita em tempo real com aparelhos de raio-x ou hemodinâmica.

Da mesma forma que o aneurisma da aorta abdominal pode ser tratado, o da aorta torácica e os de outras topografias também.

Aneurismas viscerais ou de outras localizações podem ser tratados com a exclusão do saco aneurismático com endopróteses, ou por meio de implante de molas, como acontece frequentemente em aneurismas cerebrais. Cateteres são posicionados dentro do saco aneurismático, e molas compactam esse material dentro do aneurisma, fazendo com que haja despressurização das paredes dos vasos sanguíneos e o fluxo sanguíneo é excluso da região dilatada.

Outro ponto importante do desenvolvimento das técnicas endovasculares para a cirurgia vascular é no tocante às revascularizações dos membros inferiores. Cirurgias complexas, como a retirada da safena, as tomoses proximais entre artérias doadoras de fluxo, em que o sangue era desviado pela veia safena até uma artéria receptora, duravam em torno de 5 ou 6 horas e hoje são feitas de maneira endovascular, ou seja, por meio de cateteres.

Hoje, com pulsões (contralaterais ou ipsilaterais) nas artérias femorais , os médicos fazem a recanalização – por meio de balões, fios guias e cateteres específicos – de longos trechos de segmentos arteriais ocluídos. Isso beneficia pacientes cujas safenas foram retiradas por revascularização miocárdica, e quem tem edema em membros inferiores ou feridas proibitivas de cirurgias convencionais.

Por meio de procedimentos endovasculares, os médicos reabilitam o fluxo sanguíneo, fecham feridas e tratam a claudicação.

Hoje, como primeira escolha para quem tem feridas e insuficiência arterial dos membros inferiores, busca-se a recanalização por meio de procedimentos endovasculares, para que, independentemente de quanto tempo dure a revascularização, se tenha a integridade do membro.

As técnicas endovasculares para correção de patologias arteriais têm grande amplitude. Elas podem tratar o segmento aorta-ilíaco com as revascularizações de aorta, ilíacas, até as femorais, e também as estenoses, as artérias renais, as esplênicas e as hepáticas, e atuam no salvamento de rins pós-transplantes, salvamentos hepáticos pós-transplante de fígado, e contra patologias vasculares extracranianas nas artérias carótidas ou mesmo nas intracranianas.

Tanto para tratar as estenoses como os aneurismas, as técnicas endovasculares são minimamente invasivas, e objetivam um menor tempo de internação e retorno rápido do paciente às atividades do dia a dia.

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CRM: 89006. Doutor na área de ciência em gastroenterologia pela Universidade de São Paulo (USP). Residência médica na Socidade Portuguesa de Beneficência de São José do Rio Preto (1997). Residência médica no Hospital e Maternidade Modelo Tamandaré (1999-2001). Titulo de especialista em Angiologia e Cirurgia vascular (2002). Título de especialista em Clínica Medica com capacitação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (2002). Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (1996). Assistente colaborador da Sociedade Portuguesa de Beneficência de São José do Rio Preto (1997-1997). Perito médico da Receita Federal do Brasil (2008-2009).