Diabetes

Diagnóstico laboratorial de diabetes mellitus

Funcionamento do pâncreas

Paul Langerhans, um fisiologista alemão, foi o primeiro cientista a visualizar um grupo de células no pâncreas, que ele denominou “manchas esbranquiçadas do pâncreas”, que são as ilhotas de Langerhans, descobertas em 1969.

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Em 1921, Sir F. Banting, juntamente com Best, descobriram que pâncreas de cães produziam uma substância que posteriormente seria descoberta como sendo uma proteína, a insulina, e que ela possuía 2 cadeias – uma delas chamada de cadeia alfa, contendo 21 aminoácidos, e uma cadeia beta, contendo 30 aminoácidos. Essas duas cadeias são unidas por pontes de sulfeto.

Posteriormente, foi descoberto que ela era a substância produzida pelas ilhotas de Langerhans, e que controlava os níveis glicídicos (a glicemia) em todos os organismos vivos.

O pâncreas possui também os ácidos pancreáticos, que são produtores de enzimas pancreáticas. As ilhotas de Langerhans, principalmente as células beta, produzem a insulina. A insulina, produzida sob estímulo glicêmico, cai na corrente sanguínea e contribui com a entrada da glicose nas demais células nos tecidos chamado “insulinodependentes”.

Insulinodependência

Nem todos os tecidos são sensíveis à insulina. Existem os tecidos insulinodependentes, como o tecido do cristalino, o tecido da aorta, o tecido muscular esquelético e o tecido adiposo. Todas as células constituintes desses tecidos têm em comum a sua sensibilidade à insulina, que é provocada por receptores. A insulina se liga a receptores nesses tipos celulares, e promove a expressão, ou a vacuolização para a superfície celular (para a membrana plasmática dessas células), de transportadores de glicose, chamados de glute.

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Outros tecidos, como tecido cerebral, o eritrócito e o tecido hepático, não apresentam essa mesma sensibilidade. São chamados de “tecidos insulinoindependentes”. Esses tecidos não sofrem ação da insulina, e promovem a entrada de glicose para o interior das suas células independentemente da ação da insulina.

Diabetes mellitus

Diabetes é uma síndrome – é uma doença que agrupa um conjunto de sintomas, e esses sintomas se referem a um comprometimento do metabolismo geral, principalmente de carboidrato, mas também de gordura e proteínas.

A Diabetes mellitus foi dividida em dois grupos. Um é chamado de diabetes mellitus tipo 1, também conhecida como “diabetes mellitus insulinodependente”, que se caracteriza pela falta da secreção de insulina. É uma doença que tem causa principal na funcionalidade das ilhotas de Langerhans, nas células beta pancreáticas, que não conseguem expressar, sintetizar e secretar a insulina.

Já na diabetes mellitus tipo 2, também chamada de “diabetes mellitus não-insulinodependente”, a insulina até é secretada em níveis normais. Entretanto, os tecidos insulinodependentes são insensíveis à ação da insulina, que não consegue se ligar e promover a entrada de glicose para os tipos celulares. É o que se chama de “resistência à insulina”.

Tanto a falta de insulina como a resistência à insulina provocam alterações metabólicas dos principais nutrientes.

As ações da insulina, de forma geral, englobam ações referentes a carboidratos, principalmente a glicose; aos lipídios; e aos aminoácidos, referente às proteínas.

Consequências da diminuição da insulina

Quando há uma diminuição da insulina, em virtude da diminuição da sua produção, automaticamente há inibição da liberação do glucagon. Sem insulina, o glucagon fica livre para atuar, e o aumento do glucagon promove diminuição da utilização de glicose pelos tecidos periféricos. Se não tem glicose para que os tecidos periféricos possam usar, o fígado começa a produzir glicose hepática através da glicogenólise ou através da neoglicogênese.

O fígado entende que os tecidos precisam de glicose. A glicose existe, mas não consegue entrar nos tecidos, então o fígado se propõe a produzir mais glicose, o que resulta em hiperglicemia. Essa hiperglicemia resulta na eliminação de mais glicose.

A glicose passa pelo glomérulo renal, entretanto é reabsorvida. Esse processo de reabsorção tem um limite. Ao ultrapassar os níveis glicêmicos, esse limite também é ultrapassado, o que gera o aparecimento de glicose na urina, chamado de “glicosúria”.

A consequência da glicosúria é a diurese osmótica. A glicose é uma molécula altamente hidrofílica, esse aumento da hidrofilicidade produz uma retirada de água juntamente com a urina. A perda de água tem como consequência a desidratação e hemoconcentração.

O aumento do glucagon, em virtude da não entrada de glicose nas células, produz uma degradação (uma quebra) de lipídeos pelo tecido adiposo. Esse aumento da lipólise (a quebra de lipídeos) tem como consequência a produção de muito ácido graxo, que vai ser metabolizado pelas células, produzindo Acetil-CoA.

Entretanto, o Acetil-CoA, que deveria servir como material energético para a grande maioria dos tecidos, não consegue entrar no ciclo de Krebs, uma vez que o oxaloacetato vai ser completamente exaurido. Em virtude disso, o acumulo de Acetil-CoA tem como destino a produção de corpos cetônicos, responsáveis pelo aumento da acidólise, pela acetonúria e pela hiperventilação, na tentativa de retornar ou controlar os níveis de pH plasmático.

A última consequência da diminuição da insulina é a degradação de proteínas. Os músculos degradam proteína na tentativa de produzir compostos glicídicos ou compostos que possam substituir a glicose na produção de energia. O aumento da glicólise tem como consequência uremia, perda de nitrogênio pela urina e fraqueza muscular.

Glicemia de jejum

A glicemia de jejum pode ser classificada em diversos parâmetros, levando em consideração o seu nível no sangue.

A glicemia normal, depois de um jejum de 8 horas, é entre 70 a 99mg/dL de glicose. Abaixo desse nível, se tem a chamada hipoglicemia; e acima desse nível, se tem uma hiperglicemia. A hiperglicemia pode ocorrer em virtude da tolerância diminuída à glicose, ou seja, alguém que sob um aumento da ingestão de glicose não tem insulina suficiente ou a insulina não funciona adequadamente para diminuir essa sobrecarga de glicose. Alguém que tenha de 100 a 126mg/dL de glicose após um jejum de 8 a 12 horas tem o que se chama de tolerância diminuída à glicose. Acima de 126mg/dL, pode ser considerado diabetes mellitus.

Regulação da glicemia

Durante um período absortivo (durante a ingestão de glicose), há um aumento da glicemia. A glicose entra no vaso sanguíneo juntamente com outros nutrientes, como aminoácidos, ácidos graxos e lipídeos, e essa hiperglicemia estimula o pâncreas a produzir insulina. A insulina imediatamente produzida diminui a produção de glucagon.

O fígado, ao receber essa glicose, juntamente com o estímulo insulínico, armazena glicose na forma de glicogênio. O aumento da glicose faz com que haja produção de glicogênio. Imediatamente há produção também de piruvato, e com o excesso de piruvato há formação de gordura.

Portanto, o fígado, no período absortivo, produz glicogênio e gordura (as chamadas lipoproteínas).

Durante o período pós-prandial imediato, ou seja, quando a glicose cessa a sua absorção, a hiperglicemia começa a se normalizar, e o organismo entra no que se chama de normoglicemia. A insulina começa a diminuir, uma vez que não há necessidade dela (pois há pouca glicose) e o glucagon começa a aumentar a sua atuação.

Nesse processo, o primeiro organismo a sofrer ação do glucagon é o fígado. Os estoques de glicogênio que foram produzidos depois do período absortivo começam a ser degradados – a glicose diminui e o glicogênio começa a ser quebrado para produzir mais glicose.

Jejum prolongado

Após um jejum prolongado, há uma exaustão completa do glicogênio hepático. Porém, o organismo precisa de glicólise, que é produzida por meio de compostos não glicídicos na chamada gliconeogênese. O glucagon, em níveis muito elevados, faz com que a glicose seja produzida através da lipólise. A gordura quebrada libera glicerol, para produzir glicose, e libera ácidos graxos para serem queimados pelo tecido muscular ou para produzir Acetil-CoA, material para produção de energia.

Ao mesmo tempo, as proteínas musculares também são quebradas, principalmente na forma de alanina, que serve para produção de mais glicose.

Etiologia da diabetes

A etiologia da diabetes pode ser dividida em dois grupos: o grupo em que os principais problemas da diabetes advêm da sua utilização, ou seja, uma deficiência de receptores de insulina (resistência insulínica); ou deficiências na produção de insulina, seja a ausência completa de produção de insulina, ou uma síntese deficiente de insulina.

Diferenças entre diabetes tipo 1 e tipo 2

A diabetes tipo 1 geralmente tem um início bastante precoce, na infância ou na puberdade, enquanto a diabetes tipo 2 geralmente aparece durante a fase adulta, após os 35 anos.

Com relação ao estado nutricional, na diabetes tipo 1 frequentemente o paciente é desnutrido, enquanto na diabetes tipo 2 a obesidade predomina sobre a desnutrição.

10% da população diabética é acometida por diabetes tipo 1, enquanto 90% dos diabéticos diagnosticados são do tipo 2.

A diabetes tipo 1 tem moderada predisposição genética, enquanto na diabetes tipo 2 a predisposição genética é muito forte.

A principal causa da diabetes tipo 1 é a destruição das células beta pancreáticas, portanto a pessoa não produz a insulina; enquanto na diabetes tipo 2 a deficiência é no receptor da insulina por uma resistência insulínica.

Na diabetes tipo 1, é muito comum aparecer cetose. Essa é, inclusive, uma forma de diferenciar diabetes tipo 1 de diabetes tipo 2. Os corpos cetônicos produzidos na maioria das vezes aparecem na urina. Na diabetes tipo 2, é muito raro aparecer cetose.

Em diabetes tipo 1, a insulina plasmática é baixa ou ausente, e praticamente normal na diabetes tipo 2.

Entre as complicações agudas da diabetes tipo 1 existe a cetoacidose, e na diabetes tipo 2 existe o coma hiperosmolar. Essa é uma forma de diferenciar diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2. Na diabetes tipo 1, há um aumento da produção de corpos cetônicos. Na diabetes tipo 2, esses corpos cetônicos não aumentam, mas a glicose aumenta o suficiente para carrear consigo a água e produzir um coma hiperosmolar.

O tratamento com drogas hipoglicemiantes não é utilizado em diabetes tipo 1, e é muito utilizado em diabetes tipo 2.

No diabetes tipo 1, é utilizada principalmente a insulina, enquanto na diabetes tipo 2 a forma de tratamento mais utilizada são os exercícios e drogas hipoglicemiantes.

Distúrbios metabólicos na diabetes tipo 1 e 2

Tanto a diabetes tipo 1 quanto tipo 2 aumentam a glicose e têm degradação de lipídeos e quebra de proteínas. Na diabetes tipo 1, há uma produção de insulina praticamente nula ou nula. Essa insulina não é importante somente para fazer com que os tecidos insulinodependentes adquiram sua glicose, mas também para frear a produção de glucagon pelas células alfa pancreáticas.

Sem a insulina, há uma produção muito grande de glucagon, que vai agir no tecido adiposo, quebrando muito triglicerídeo e produzindo muito ácido graxo, que consequentemente produz Acetil-CoA, o principal produtor dos corpos cetônicos.

Na diabetes tipo 1 ocorre hiperglicemia, hipertriacilglicerolemia e também cetoacidose (o pH do diabético tipo 1 é baixo).

Na diabetes tipo 2, a insulina é praticamente normal ou pouco deficiente. Essa insulina consegue frear o glucagon, portanto há pouca atuação sobre os lipídeos. A glicose sobe, portanto há hiperglicemia e também hipertriacilglicerolemia, porém existem poucos corpos cetônicos. A principal diferença entre diabetes tipo 1 e tipo 2 é a formação dos corpos cetônicos.

Diabetes gestacional

Além das diabetes tipo 1 e tipo 2, existe também a chamada diabetes gestacional, que é parecida com a diabetes tipo 2 e ocorre nas gestantes. Os fatores de risco para essa diabetes são: idade acima dos 25 anos; obesidade; história familiar de diabetes; crescimento fetal excessivo; e antecedentes obstétricos de morte fetal ou pré-eclâmpsia.

Para tratar a diabetes gestacional, há necessidade de se fazer um planejamento familiar, atividade física e administração de insulina quando necessário.

Os principais exames para monitorar ou diagnosticar diabetes gestacional são a monitorização da glicemia de jejum ou a curva glicêmica.

A diabetes gestacional é uma alteração nos níveis de glicemia que é detectada na gravidez entre a 24° e a 28° semana. Ela pode persistir ou não depois do parto, mas geralmente os níveis glicêmicos sobem muito entre a 24° e 28° semana.

As principais complicações da diabetes gestacional são a macrossomia fetal (o feto cresce muito e fica muito acima do peso, com alguns atingindo até 5kg), polidrâmnio (retenção de líquido amniótico) e hipoglicemia fetal (diminuição da glicose no organismo do feto).

O método para avaliar a diabetes gestacional é a dosagem da glicemia de jejum, que é uma rotina pré-natal. Se na glicemia de jejum forem encontrados valores maiores ou iguais a 85mg/dL, significa um paciente de alto risco, e deve-se fazer uma curva glicêmica entre a 24° e a 28° semana.

Essa curva glicêmica é realizada com três pontos: uma, duas e três horas após a sobrecarga de dextrosol, com uma quantidade de 100g.

Existem algumas hipóteses sobre as causas da diabetes gestacional. As principais causas são a elevação dos chamados “hormônios contrarreguladores da insulina”, que provocam resistência insulínica (por isso ela é tão parecida com diabetes tipo 2). Na diabetes gestacional, os níveis de insulina são normais, mas a sua atividade celular é diminuída.

Hormônios como o hormônio lactogênico placentário, cortisol, estrogênio, testosterona e prolactina podem ser contrarreguladores da insulina e diminuir a ação dela nos tecidos insulinodependentes.

Papel do laboratório clínico no diagnóstico da diabetes mellitus

Durante o diagnóstico e a conduta terapêutica para diabetes mellitus, o laboratório clínico irá atuar em dois pontos: ou no diagnóstico, ou na orientação da conduta a ser seguida pelo paciente.

No diagnóstico, ele pode fazer o rastreamento da diabetes mellitus que é insulinodependente, no chamado “diagnóstico pré-clínico”. Isso é utilizado para impedir que essa diabetes se desenvolva.

Durante a fase clínica, o papel do laboratório clínico é demonstrar a existência de hiperglicemia, classificar o tipo da diabetes e caracterizar a doença para que se possa ser tomada uma providência e uma conduta terapêutica.

Outro papel do laboratório clínico é na conduta a ser tomada pelo paciente durante a fase aguda da doença, através de um monitoramento do diagnóstico e da terapia a ser instaurada, a fim de que a glicemia seja normalizada. Durante a fase crônica da doença, ele é importante para manter os níveis de glicose em uma concentração normal, para impedir as complicações advindas da diabetes.

Exames para diabetes mellitus

Para o diagnóstico pré-clínico da diabetes mellitus, são utilizados marcadores imunológicos, os marcadores genéticos e secreção de insulina. Para diagnóstico clínico, utiliza-se a glicemia de jejum, o teste oral de tolerância à glicose, cetonas na urina e também insulina e peptídeo C.

Para conduta terapêutica, são utilizados, durante a fase aguda da doença, a glicose (seja no sangue, seja na urina), cetonas (também no sangue e na urina), o estado ácido-base (pH), produção de lactato, a osmolaridade e a presença de eletrólitos. Durante a fase crônica da doença, utiliza-se a glicose (seja no sangue ou na urina), as proteínas glicadas, proteínas na urina, função renal, presença de colesterol e triacilglicerol, e também a avaliação de transplantes.

Acompanhamento laboratorial do paciente diabético

O laboratório clínico tem a responsabilidade do acompanhamento do paciente através de alguns exames.

Glicose de jejum

A glicose de jejum é o quanto de glicose é encontrada no organismo após um período sem ingestão alimentícia, para saber se, naquele período, a quantidade de insulina foi suficientemente alta para diminuir a glicose.

Glicose pós-prandial

A glicose pós-prandial verifica se, 2 horas após uma refeição, foi liberada uma quantidade suficiente de insulina no sangue para diminuir a glicose que foi absorvida.

Frutosamina e hemoglobina glicada

A frutosamina e a hemoglobina glicada são duas proteínas que se ligam à glicose e que são importantes para monitorar, depois de algum tempo, quando aquela proteína foi sintetizada, quanta glicose existia para promover essa ligação entre a glicose e a proteína.

Pesquisa de microalbuminúria

A microalbuminúria é uma consequência da diabetes. Pessoas que têm níveis elevados de glicose por muito tempo podem ter lesão renal, que pode ter como consequência a saída de proteínas, principalmente albumina.

Medida da função renal e perfil lipídico

A medida da função renal, também como consequência da diabetes, e o perfil lipídico como as lipoproteínas LDL, HDL, VLDL e triacilglicerol.

Métodos de avaliação da diabetes

Além da glicemia, também é possível avaliar a glicose na urina, chamada de glicosúria. A glicose na urina irá testar o limiar de glicose que vai ser absorvido pelo ruim.

A glicose é filtrada pelo rim, mas consegue ser absorvida em uma concentração de até 180mg/dL. Acima dessa concentração, a glicose ultrapassa o rim e é encontrada na urina.

Também é possível avaliar a cetona encontrada na urina, ou o acetoacetato, ou o beta-hidroxibutirato ou a própria acetona, que são os principais corpos cetônicos.

Tanto a glicose como os corpos cetônicos encontrados na urina indicam níveis elevados de glicose que foram filtrados e que posteriormente foram encontrados juntamente com os resíduos urinários.

Medição da glicemia

A glicemia é a avaliação da quantidade de glicose encontrada no sangue após um jejum de pelo menos 8 horas. Diabéticos não devem usar medicamentos hipoglicemiantes nem a insulina antes de fazer a glicemia, uma vez que irão baixar os níveis glicêmicos.

A amostra pode ser o soro, plasma, urina ou o líquido cefalorraquidiano. O líquido cefalorraquidiano deve ser centrifugado na hora, e a análise deve ser feita imediatamente, uma vez que as células que são encontradas juntamente com esse material biológico podem produzir enzimas glicolíticas que vão diminuir os níveis de glicose no licor.

No caso da urina de 24 horas, é utilizado um conservante (o ácido acético glacial) quando é feita a coleta. Entretanto, esse conservante não é 100% eficaz. Algumas enzimas glicolíticas também são produzidas por diversas células encontradas na urina, e podem degradar a glicose. Portanto, além da utilização do ácido acético, há necessidade de refrigeração.

Se a urina for avaliada na temperatura ambiente, há uma redução de pelo menos 40% depois da coleta de 24 horas.

Com relação ao plasma e ao soro, também há uma redução da glicemia em virtude da presença dessas enzimas glicolíticas, principalmente advindas dos eritrócitos. Há uma redução de 5 a 7% da concentração de glicose por hora, se a glicemia não for feita imediatamente.

A amostra deve ser colocada em refrigeração, sob a qual ela tem uma estabilidade de 3 dias. É necessário separar o soro ou pasma das células o mais rápido possível, de preferência dentro de 30 minutos. Alguns anticoagulantes, como o fluoreto ou o iodoacetato de sódio são os ideais para se fazer a glicemia, uma vez que eles inibem enzimas da via glicolítica, como a enolase e a gliceraldeído-3-fosfato desidrogenase.

Interferências medicamentosas

Alguns medicamentos podem interferir nos resultados da glicemia. Alguns medicamentos como o paracetamol, ácido acetil salicílico (AAS), ácido ascórbico, ácido etacrínico, esteroides anabolizantes, tiazídicos, dentre outros, podem falsamente elevar os níveis de glicose, fazendo com que o resultado seja falsamente interpretado como elevado.

Outros podem reduzir os níveis de glicose, também provocando um erro na interpretação, como álcool, fenformina, haloperidol, os hipoglicemiantes, insulina, salicilatos e sulfonamidas.

Métodos para medir a glicemia

São vários os métodos para medir a glicemia (a glicose encontrada no plasma). Os principais podem ser divididos em dois métodos: o método da ortotoluidina e os métodos enzimáticos.

A ortotoluidina, apesar de ser um método altamente específico, não é mais utilizada, uma vez que ela é uma substância com potencial carcinogênico.

Os métodos mais utilizados atualmente são os métodos enzimáticos, que empregam enzimas, são simples e. utilizam pouca amostra. Os mais utilizados empregam as enzimas glicose-oxidase, hexoquinase e a glicose desidrogenase.

Método da orto-toluidina

No método da orto-toluidina, a glicose irá reagir com a orto-toluidina à quente (temperatura de 100°C), produzindo a glicosilamina e também uma base de Schiff correspondente à glicosilamina, que é o PAS.

A glicosilamina reage com o PAS, formando um cromógeno verde que vai ser absorvido a 630nm, e que vai ter sua concentração proporcional à concentração de glicose.

Métodos enzimáticos

Glicose-oxidase

O método da glicose-oxidase utilizada glicose reagindo com a enzima, quebrando a glicose em ácido glicurônico e peróxido de hidrogênio. Posteriormente, é acrescentada a peroxidase, que promove a reação do peróxido de hidrogênio com 4-aminoantipirina. A 4-aminoantipirina se transforma em 4-antipirilquinonimina, uma substância que tem uma cor avermelhada, que é absorvida em 510nm e que tem sua concentração também proporcional à concentração da glicose.

Hexoquinase

A hexoquinase é uma enzima que vai fosforilar a glicose. Ela vai retirar o grupamento fosfato do ATP, produzindo glicose-6-fosfato, um substrato da glicose-6-fosfato desidrogenase, que irá produzir 6-fosfogluconato.

Nenhum desses compostos absorve luz. Entretanto, para a glicose-6-fosfato se transformar em 6-fosfogluconato, há consumo de NAD oxidado e produção de NAD reduzido. Esse NAD reduzido absorve luz ultravioleta, portanto, o aumento de NAD é diretamente proporcional à concentração de glicose, uma vez que a quantidade de enzima é padronizada.

Glicose-desidrogenase

No método da glicose-desidrogenase, essa enzima também vai transformar a glicose em D-glicolactona, consumindo NAD oxidado e produzindo o NAD reduzido, que é proporcional à concentração de glicose na amostra.

Medição da glicose pós-prandial

Outro método para avaliar a diabetes é a chamada glicose pós-prandial. Após uma refeição, por exemplo 100g de carboidrato ou 50-100g de glicose dissolvida, mede-se a quantidade de glicose que ainda resta no plasma após duas horas dessa ingestão. Essa dosagem irá refletir o quão rápido a insulina é liberada e quão rápido ela age para diminuir a glicose que foi ingerida.

Teste de Tolerância à Glicose (TOTG)

Outra forma de se avaliar a diabetes é através da curva glicêmica ou do Teste de tolerância à Glicose. O teste de tolerância à glicose avalia apenas 2 pontos da reta, ou seja, a amostra de sangue é avaliada em 2 momentos: em jejum de pelo menos 12 horas, que é chamado de “teste basal”, e 2 horas após a administração de 75g de glicose via oral.

Essa avaliação irá medir quanta glicose a pessoa tinha em jejum e como ela reage a uma ingestão de 75g de glicose.

Curva glicêmica

O teste de sobrecarga de glicose, que é a curva glicêmica, pode ser de três tipos. A curva glicêmica simplificada tem uma duração de 2 horas, e avalia 5 pontos da curva: o basal (paciente sem ingestão e glicose, com 12 horas de jejum), e após 30, 60, 90 e 120 minutos da ingestão oral de 75g de glicose.

A curva glicêmica clássica tem duração de 3 horas, e são medidos 5 pontos: o basal e 30, 60, 120 e 180 minutos após a ingestão de 75g de glicose. A curva glicêmica prolongada tem uma duração de 4 horas e são medidos 6 pontos: além do basal, 30, 60, 120, 180 e 240 minutos após a ingestão de 75g de glicose.

Princípio da curva glicêmica

Após ingestão da glicose, ela vai ser absorvida e vai elevar os níveis no sangue. Imediatamente à elevação da glicose sanguínea, o pâncreas reage, produzindo insulina, que irá fazer com que, naquele tempo, a glicose baixe. Quando se mede os níveis de glicose em todos os tempos, vai se verificar que os níveis vão reagir justamente pela produção de insulina.

Isso serve para monitorar o processo em relação ao tempo – o quão rápido a insulina é liberada, começa a agir e consegue baixar os níveis de glicose.

No gráfico da curva glicêmica, no eixo X ficam os níveis plasmáticos de glicose, e no eixo Y o tempo após a ingestão de 75g de glicose. A curva diabética é superior à curva glicêmica normal.

Na curva glicêmica normal, até 60 minutos da ingestão, os níveis de glicose só sobem, e após 60 minutos eles começam a cair. Na curva diabética, os níveis sobem mesmo após 60 minutos.

Interpretação dos testes de glicose pós-prandial

No Teste Oral de Tolerância à Glicose, os níveis desejáveis são: 70 a 99mg/dL de basal; e menos de 140mg/dL após 2 horas. Se o resultado encontrado for de 140 a 200mg/dL após as duas horas, têm-se a chamada intolerância à glicose – ou seja, a pessoa não é diabética, mas não consegue reagir tão rápido quando se espera para baixar a glicose. Acima de 200mg/dL, é considerada diabetes mellitus.

No teste de sobrecarga de glicose, os níveis desejáveis são: 70 a 99mg/dL de basal; e menos de 140mg/dL após duas horas. 200mg/dL também é considerada diabetes.

Fatores que podem afetar o Teste Oral de Tolerância à Glicose, antes do teste, são: a ingestão de carboidratos; o tempo que a pessoa permaneceu em jejum; se ela fez alguma cirurgia digestória que possa atrapalhar a absorção dos carboidratos; uso de tiazidas, estrogênios, fenitoína, propranolol ou corticoides (todos eles elevam os níveis de glicose, produzindo resultados falsamente elevados); idade; inatividade; peso; e estresse (como cirurgias e infecções).

Durante o teste, podem alterar o resultado: a postura em que o teste é realizado (se sentado, em pé ou deitado); náuseas; ansiedade (pois há liberação de hormônios que provocam consumo ou liberação de glicose); uso de cafeína; tabagismo; horário do dia em que é realizado o teste (uma vez que a cronobiologia de liberação dos hormônios pode alterar o resultado do teste); atividades físicas; e a quantidade de glicose ingerida antes do teste.

Método da hemoglobina glicada

Outro teste usado para avaliar a diabetes mellitus é a presença da hemoglobina glicada. A hemoglobina é uma proteína encontrada no eritrócito. Ela possui 4 cadeias polipeptídicas: duas cadeias são chamadas alfa, e duas cadeias são chamadas beta.

Cada uma dessas cadeias possui um grupamento férrico no meio, que se liga ao oxigênio e serve para transportá-lo para os diversos tecidos. Existem diversos tipos de hemoglobina.

A principal hemoglobina, mais abundantemente encontrada, é a hemoglobina A. Por ser mais frequentemente encontrada, ela sofre mais glicosilação. Ela pode sofrer glicosilação nas suas extremidades, principalmente na valina, produzindo assim uma proteína com ligações a carboidrato.

A hemoglobina glicada é um teste útil para monitorar a longo prazo a presença de glicose. Ela avalia um índice retrospectivo da doença: como estavam os níveis glicêmicos daquela pessoa 6 a 6 semanas atrás.

Ela avalia quando a célula foi produzida, quando aquela proteína foi incorporada dentro do eritrócito, quanto de glicose tinha, e, nesse equilíbrio de produção de proteína e quantidade de glicose, quanto se ligou à proteína.

Além da hemoglobina glicada, diversas outras proteínas podem sofrer glicosilação.  No conjunto geral de proteínas glicosiladas, existem os chamados AGEs, que são elementos de glicosilação avançada. Esses elementos de glicosilação avançada podem produzir as principais consequências da diabetes, como problemas renais por glicosilação de proteínas renais, problemas do cristalino (com a dificuldade da visão apresentada pelos diabéticos) e problemas cardiovasculares nas extremidades (que podem ter como consequência a amputação).

A hemoglobina A1 é 97% da hemoglobina total, a hemoglobina A2 é 2,5% da hemoglobina total, e hemoglobina fetal corresponde a 0,5% da hemoglobina total. Portanto, a hemoglobina mais frequentemente glicosilada é a hemoglobina A1.

Processo de glicosilação da hemoglobina

A hemoglobina A1 glicosilada pode ser subdivida em diversas categorias. Essa ligação entre a glicose a proteína acontece no grupamento amino livre. Se a valina estiver ligada à glicose, essa hemoglobina A1 é chamada de A1C, e corresponde a 80% da hemoglobina glicosilada total.

Se a hemoglobina for glicosilada pelo ácido pirúvico, vai ser chamada de hemoglobina A1B; pela frutose-6-fosfato, hemoglobina A1A2; e pela frutose-1,6-bifosfato, hemoglobina A1A1.

A hemoglobina A0 glicosilada pode ter glicosilação em diversos pontos, não só na cadeia beta, mas também na cadeia alfa. A soma da A1 com A0 dá a chamada “hemoglobina glicada total”.

A formação da hemoglobina glicosilada A1C é muito simples: a glicose consegue se ligar na valina através do grupamento amino terminal, formando a chamada pré-A1C, que é uma base de Schiff (uma aldimina). Esse processo entre a ligação da glicose e a formação da aldimina é bastante rápido. Entretanto, a reação mais lenta acontece quando há formação da cetose – a formação do grupamento cetona na glicose, que é a conversão da hemoglobina pré-A1C em hemoglobina A1C.

O principal fator que pode influenciar a formação da hemoglobina glicada é a concentração dos reagentes, tanto a quantidade de hemoglobina quanto a de glicose. Se a pessoa tiver um hematócrito normal (uma quantidade de hemoglobina normal), isso vai depender da quantidade de glicose. Quanto mais hemoglobina e quanto mais glicose, mais hemoglobina glicada.

Além da concentração dos reagentes, outro fator importante para a quantidade de hemoglobina glicada existente é o tempo de exposição à glicose. A glicose pode ter níveis de concentração elevados, mas pode baixar. Ao baixar, a exposição da hemoglobina à glicose pode ser muito baixa.

Também é importante o tempo de vida do eritrócito. Se existe uma anemia hemolítica, caracterizada pela destruição precoce de eritrócitos, esses eritrócitos destruídos irão diminuir a concentração de hemoglobina glicada. Portanto, a presença de problemas nos eritrócitos (um tempo de vida reduzido) também vai influenciar na formação da hemoglobina glicada.

As frações de hemoglobina que podem ser medidas são hemoglobina a, hemoglobina A2 e hemoglobina fetal. Os métodos de quantificação se baseiam na separação por diferença de cargas ou na separação por diferenças na estrutura da hemoglobina.

A hemoglobina pode ser separada por diferença de cargas através de um HPLC, através de uma resina de troca iônica ou através de uma eletroforese. A separação por diferença estrutural pode ser feita por HPLC, por uma resina de afinidade ou por um imunoensaio.

Métodos de diagnóstico laboratorial de diabetes

Dosagem de hemoglobina glicada

Uma das formas de se dosar a hemoglobina glicada é através de uma resina de troca iônica. Nesse caso, uma resina carregada negativamente vai exibir uma afinidade por moléculas carregadas positivamente. A hemoglobina total é colocada em uma solução com pH ácido. Esse excesso de grupamentos H+ se ligam a arquiamina da proteína (aos grupamentos amina da proteína).

Como, no caso da hemoglobina glicada, esses grupamentos aminas foram substituídos por glicose, eles ficam protegidos da acidificação ou da adição de cargas positivas. As hemoglobinas podem ser separadas em: hemoglobina glicada menos positiva e hemoglobina não-glicada mais positiva.

Ao passar essa solução de hemoglobina glicada e não-glicada por uma resina negativamente carregada, a hemoglobina glicada passará sem se ligar à resine, enquanto a hemoglobina não-glicada mais positiva se ligará à resina.

Haverá no eluato, então, uma concentração de hemoglobina glicada maior do que na resina.

Essa avaliação é feita verificando quanta hemoglobina total se tem no início e quanta hemoglobina se tem no eluído. Por diferença, encontra-se a concentração de hemoglobina glicada.

Outra forma de dosar a hemoglobina glicada é através de uma cromatografia por afinidade. Nesse caso, a solução contendo hemoglobina glicada e não-glicada vai ser passada por uma resina com uma substância que vai ter afinidade pela glicose, que é um derivado do ácido borônico. Esse ácido borônico vai se ligar à glicose e impedir que a hemoglobina glicada passe para o eluído. Portanto, haverá retenção da hemoglobina glicada, e no eluído somente hemoglobina não-glicada. Também por diferença entre hemoglobina total e hemoglobina eluída não-glicada se encontra o porcentual de hemoglobina glicada.

Valores de referência

Os métodos apresentam valores de referência da hemoglobina diferentes, em virtude da sua sensibilidade e especificidade. Na troca iônica, por exemplo, a fração eluída medida é a hemoglobina glicada. Os valores de referência de 5,5 a 8,0% são valores normais.

Na resina por afinidade, é medida a hemoglobina glicada total, com valores de referência 4,8 a 7,8%.

Usos do teste de hemoglobina glicada

Recomenda-se o uso de hemoglobina glicada para controle glicêmico de diabetes tipo 2. Os valores considerados controlados são em torno de 7,2%.

Também é usada para monitorização de todos os diabéticos tratados com insulina (a cada três meses, a utilização da hemoglobina glicada irá avaliar o quanto estava a glicemia do paciente três meses antes) e é uma forma adequada de monitorização da diabetes gestacional (a cada 4 semanas).

A Sociedade brasileira de Endocrinologia e Metabologia e a Sociedade Brasileira de Diabetes sugerem a realização d o teste de hemoglobina A1C pelo menos duas vezes por ano em todos os pacientes com diabetes, e a cada 3 meses para aqueles que tenham mudança no esquema terapêutico ou que não atingiram os objetivos recomendados pela terapêutica. É uma forma bastante interessante de monitorização do paciente.

Principais interferências no teste

A principal causa de interferência no teste de hemoglobina glicada são patologias que alterem a vida média do eritrócito. Existem patologias que reduzem a vida média do eritrócito, como a anemia hemolítica, que reduzem a concentração de hemoglobina glicada; e também patologias que aumentam a vida média do eritrócito, como a anemia ferropriva, causando um aumento da concentração de hemoglobina glicada que irá interferir no teste realizado.

Controle glicêmico

Uma pessoa que tem a glicemia normal, ou seja, entre 70 e 99mg/dL, tem um porcentual de hemoglobina glicada de 4,1 a 6,5, e o controle glicêmico dela é excelente.

Pessoas que têm acima de 6,5 até 7 devem ter uma glicemia de aproximadamente 120 a 150mg/dL, um controle glicêmico bom. Acima disso, há necessidade de monitorização.

Pessoas que têm uma glicemia de 240mg/dL devem ter um percentual de hemoglobina glicada em torno de 10%.

Avaliação por frutosamina

Outra forma de se avaliar a diabetes é através da frutosamina, que é a adição de glicose a outras proteínas, como a albumina. Esse teste é bastante interessante pois avalia os níveis glicêmicos mais precoces. A medição de hemoglobina glicada reflete como a glicemia estava de 4 a 8 semanas atrás. Com a frutosamina, se tem o reflexo dos níveis glicêmicos de 2 a 3 semanas atrás.

Outra vantagem da frutosamina é a utilização em pacientes que tenham hemoglobinopatias ou que tenham anemia hemolítica, uma vez que isso altera o resultado e a interpretação do teste.

A frutosamina (glicose) se liga no grupamento amina da proteína, principalmente a albumina, produzindo aldimina, uma Base de Schiff, que vai se reorganizar, produzidno a cetoamina ou frutosamina, que também é medida como a hemoglobina glicada.

A frutosamina vai ser colocada em um meio básico, formando uma forma enólica dessa proteína glicosilada, e vai ser colocada para reagir com um reagente cromogênito, o NBT, formando assim um composto colorido que pode ser lido espectrofotometricamente, que é o fromazan.

Avaliação por medida da microalbuminúria

Outra forma de se avaliar a diabetes é através da medida da microalbuminúria. A albumina é uma proteína que pode ser excretada na urina em níveis muito baixos. A normalidade da excreção da albumina é de 2,5 até 30mg por dia. Quando o rim está bastante lesionado, há uma macroalbuminúria, com excreção de até 300mg por dia.

Em níveis intermediários, entre os 30 e 300mg por dia, há a chamada microalbuminúria. Ela avalia precocemente a função renal, em virtude dos níveis aumentados de glicose. Também é uma avaliação complementar às citadas anteriormente.

Complicações crônicas da diabetes

Quem tem diabetes pode ter complicações crônicas importantes, como de visão (perda de visão), renais (que em muitos casos podem precisar de hemodiálise) e circulatórias (por exemplo, nos pés ou no cérebro, neste último caso por meio de acidente vascular cerebral).

Porém, isso é evitável. Se a pessoa controlar a diabetes corretamente, mantendo adequados valores glicêmicos e de hemoglobina glicada (ou glicosilada, que é o teste em que define se o controle está bom), evitando o tabagismo e tratando o aumento de colesterol (se ele existir), além de emagrecer, fazer atividades físicas e manter uma dieta mais adequada, são menores as chances dessas complicações se manifestarem.

Tipos de insulina

Dentre as insulinas mais modernas para o tratamento do diabetes, algumas entraram no mercado mundial há décadas. Elas são basicamente divididas em dois grupos.

Insulinas basais

As basais, ou de ação mais prolongada, dentre as quais existem a levemir (no mercado há cerca de 8 anos) e a lantus (no mercado há mais de 10 anos), têm por característica a facilidade de, principalmente nos pacientes com diabetes tipo 1, fazer um basal bom de insulina.

Estão entrando no mercado as novas insulinas de ação prolongada, que são mais duradouras, tendo uma ação mais constante, com menos variação, ao longo de 24 horas.

Análogos de ação rápida

Outras insulinas que já estão no mercado há bastante tempo, mas que ainda são modernas, são os análogos de ação rápida, que podem ser usados para ter um efeito mais curto no ajuste das glicemias (se elas estão elevadas), ou para cada momento em que o paciente vai comer.

Hoje não se concebe um tratamento moderno de diabetes, principalmente de tipo 1, mas também de tipo 2 naqueles que precisam de múltiplas aplicações, sem o uso desses análogos rápidos.

O análogo rápido permite que o paciente tenha uma maior flexibilidade na alimentação. Assim, ele pode escolher melhor o que come, pode fazer contagem de carboidrato e pode corrigir os valores de glicemia com muito menos risco de hipoglicemia, com uma qualidade de vida muito melhor.

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CRM: 124205. Doutorado em andamento em Endocrinologia e Metabologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Residência em Clínica Médica pelo Hospital Geral de Pedreira. Aperfeiçoamento em Medicina Tropical (Hanseníase) pela Universidade Federal de Alagoas (2006). Graduação em Medicina pela Universidad de Montemorelos (1997-2005). Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2013). Médica endocrinologista da Prefeitura Municipal de Carapicuíba (2013-atual). Médica endocrinologista da Prefeitura Municipal de Cotia (2007-2016). Médica do Programa Saúde da Família da Prefeitura Municipal de Vargem Grande Paulista (2006-2007).